Меланома метастазы в головной мозг прогнозы

Содержание

Метастатическое поражение головного мозга. Клинические рекомендации.

Метастатическое поражение головного мозга

Оглавление

Ключевые слова

метастазы в головной мозг

облучение всего головного мозга

Список сокращений

МГМ – метастазы в головной мозг

ОВГМ – облучение всего головного мозга

СРТ – стереотаксическая радиотерапия

РОД – разовая очаговая доза

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

в/в инф. – внутривенная инфузия

в/в бол. – внутривенно, болюсно

TNM — (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития злокачественных опухолей

WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)

Термины и определения

Стереотаксическая радиотерапия – вариант дистанционной лучевой терапии с использованием методов стереотаксической навигации и соответствующего технического оборудования, обеспечивающие прецизионную доставку максимальной дозы ионизирующего излучения к четко отграниченной мишени за минимально возможное число фракций. Величина дозы ионизирующего излучения при проведении стереотаксической радиотерапии ограничивается риском развития лучевых осложнений.

Стереотаксическая радиотерапия может быть реализована в режиме радиохирургии, когда доза ионизирующего излучения подводится за одну фракцию и в режиме гипофракционирования, когда доза ионизирующего излучения подводится за несколько (чаще от 2 до 7) фракций.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Метастатическое поражение головного мозга гетерогенная группа внутричерепных новообразований, являющихся следствием гематогенного метастазирования экстракраниальных злокачественных опухолей.

Синонимы: метастазы в головной мозг; вторичные опухоли головного мозга.

1.2. Этиология

Мозг – это уникальный “орган-мишень”, который характеризуется наличием гематоэнцефалического барьера и недостатком лимфатического дренажа. Развитие МГМ происходит вследствие гематогенной диссеминации опухолевых клеток из первичного очага, с последующей фиксацией на эндотелии микрососудистого русла, проникновением в паренхиму мозга, что сопровождается неоангиогенезом и пролиферацией в ответ на выделяемые факторы роста. Высокое содержание хлорида в межклеточной жидкости препятствует образованию клонов из клеток эпителиального происхождения. Вероятно, что особая среда мозга привлекает клетки нейроэпителиального происхождения, такие как небольших размеров клетки рака легкого или меланомы. Это объясняет различия во встречаемости метастазов в головной мозг при разных первичных опухолях. Клетки метастатической меланомы тропны к ткани мозга, так как меланоциты и клетки нейронных субпопуляций имеют общий эмбриогенез, что обусловливает высокую частоту развития МГМ.

Злокачественные эпителиальные опухоли и саркомы чаще метастазируют интрапаренхиматозно. МГМ при лейкозах преимущественно поражают мягкие мозговые оболочки, аденокарцинома молочной железы имеет тенденцию к метастазированию как в мозговые оболочки, так и в ткань мозга. Для карциномы предстательной железы наиболее распространенным является непосредственное поражение костей черепа, что приводит к развитию субдуральных поражений. Прорастая через твердую мозговую оболочку, метастазы могут врастать и дислоцировать ткань головного и спинного мозга.

При определенных биологических подтипах злокачественных опухолей метастазы в головном мозге встречаются чаще. Например, у больных раком молочной железы с гиперэкспрессией HER-2 риск метастатического поражения головного мозга достигает 30-55%.

1.3. Эпидемиология

1.4. Кодирование по МКБ 10

1.5. Классификация

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Комментарии: головная боль, тошнота, рвота и головокружение наиболее частые симптомы пациентов с метастатическим поражением головного мозга. Эти симптомы отражают повышение внутричерепного давления и смещение структур мозга (общемозговая симптоматика). Нарушение чувствительности, памяти, двигательными нарушения (парезы и параличи), нарушение зрения и слуха, эпилептические припадки определяются локализацией метастатического очага в различных структурах мозга. (локальная симптоматика). Множественные метастатические очаги в головном мозге часто сопровождаются нарушением координации, когнитивными расстройствами и нарушением интеллекта и эмоциональной сферы.

2.2 Физикальное обследование

Комментарии: Оценка роста и массы тела позволяет рассчитать площадь тела, необходимую для расчёта доз химиотерапевтических препаратов. Пальпация периферических лимфоузлов позволяет выявить метастатические лимфоузлы и оценить распространённость болезни. Общий физикальный осмотр проводится для изучения общего состояния пациента с последующей оценкой функционального статуса по шкале Карновского или ECOG.Точная оценка функционального статуса необходима для дальнейшего планирования лечения. Шкала Карновского и ECOG приведены в приложении

2.3 Лабораторная диагностика

Комментарии: результаты лабораторных исследований необходимы для оценки ресурсов организма перед проведением хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения, а также для своевременной коррекции выявленных изменений.

Комментарии: проведение морфологического и иммуногистохимического исследования позволяют определить подтипы опухоли, чувствительные к проведению таргетной терапии (Her2 позитивный рак молочной железы, EGFR мутированный рак легкого, Braf мутированная меланома). Эти пациенты имеют лучший прогноз общей выживаемости. В случае хирургического удаления метастатического очага в головном мозге морфологическое и иммуногистохимическое исследование проводится в случае отсутствия этой информации или при подозрении на изменение биологических свойств опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется выполнять в следующих режимах: до внутривенного введения контрастного вещества в режимах Т1, Т2, ДВИ, FLAIR. После внутривенного введения контрастного вещества: SPGR (vibe) ± fatsat (0,7-1,5 мм) в аксиальной проекции, либо Т1 в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекция с минимальным шагом. Геометрия аксиальных проекций должна полностью совпадать друг с другом для всех импульсных последовательностей. В качестве дополнительных МР-последовательностей рекомендуется применение: SWI – для всех метастазов, кроме меланомы и рака толстой кишки характерно небольшое количество гипоинтенсивных включений; МР-спектроскопии – для метастатических опухолей характерно повышение Lip-Lac комплекса, редко умеренное повышение пика Cho, остальные пики редуцированы; при ASL, МР-перфузии так же, как и при КТ-перфузии отмечается повышение перфузионных показателей.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ib)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии: Проведение инструментального обследования необходимо для выявления экстракраниальных метастазов. Наличие экстракраниальных метастазов, их распространённость и количество является фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости и высокого риска развития новых (дистантных) метастазов в головной мозг.

2.5 Иная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии. Неврологический осмотр позволяет установить наличие неврологического дефицита и скорость его нарастания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Консультация онколога, нейрохирурга и радиотерапевта необходима для определения оптимальной тактики лечения в рамках мультидисциплинарного подхода.

3. Лечение

3.1. Хирургическое лечение

Проведение хирургического лечения рекомендуется:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1a)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

Не имеется достаточно клинических данных, чтобы рекомендовать плановое хирургическое лечение для пациентов с плохим прогнозом или с множественными метастазами в головном мозге. Необходимым условием хирургического лечения является расположение метастатического очага в зонах мозга, где его удаление не сопровождается развитием неврологического дефицита.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –III

Комментарии: Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.

3.2. Консервативное лечение

3.2.1. Лучевая терапия

Цель лучевого лечения – профилактика смерти от интракраниальной прогрессии, локальный контроль интракраниальных метастатических очагов, сохранение качества жизни и улучшение общей выживаемости в отдельных клинических ситуациях.

3.2.1.1. Облучение всего головного мозга

Проведение облучения всего головного мозга рекомендуется:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –Ia)

Комментарии: проведение облучения всего головного мозга увеличивает общую выживаемость у пациентов с одиночным МГМ после хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –III)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2b)

Комментарии: Плохим прогнозом общей выживаемости пациентов с МГМ считается медиана общей выживаемости менее 3 месяцев по шкале GPA или RPA (см. приложение). Стандартным режимом фракционирования ОВГМ является СОД 30 Гр, РОД 3 Гр (10 фракций) или СОД 37,5 РОД 2,5 (15 фракций). Увеличение РОД, при ОВГМ, более 3 Гр приводит к увеличению частоты нейрокогнитивных расстройств. Имеются крайне ограниченные данные и отсутствуют доказательства любого уровня, чтобы рекомендовать изменение режима дозирования и фракционирования ОВГМ в зависимости от гистологической структуры опухоли

3.2.1.2. Стереотаксическая радиотерапия

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

Добавление к стереотаксической радиотерапии облучения всего головного мозга улучшает локальный контроль метастатических очагов в мозге, не увеличивает общую выживаемость и увеличивает риск развития нейрокогнитивных расстройств.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –III)

Комментарии: Эквивалентными режимами фракционирования являются: 3 фракции по 8 Гр, СОД = 24 Гр; 5 фракций по 6 Гр, СОД = 30 Гр; 7 фракций по 5 Гр, СОД = 35 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2b)

Комментарии: в случае наличия очагов до 3 см в диаметре проводится радиохирургия. При наличии очагов 3 и более см в диаметре проводится СРТ в режиме гипофракционирования.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2b)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –III)

3.2.2. Противоопухолевое лекарственное лечение

Основной целью противоопухолевого лекарственного лечения пациентов с МГМ является достижение контроля экстракраниальных очагов, профилактика развития новых МГМ, а также лечение интракраниальных очагов в отдельных клинических ситуациях. Системное противоопухолевое лечение проводится согласно рекомендациям по лечению первичного опухолевого очага.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –III)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –III)

Комментарии: Выбор схемы противоопухолевого лекарственного лечения пациента с метастатическим опухолевым процессом в головном мозге зависит, в первую очередь, от морфологии первичной опухоли и ее биологических характеристик (приложение Г6).

3.2.3. Стероидная терапия

· Не рекомендуется проведение стероидной терапии у больных с МГМ без клинической симптоматики и масс-эффекта [10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2b)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2b)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2b)

Комментарии: Дозы дексаметазона снижаются постепенно, в течение 2-х недель и более, основываясь на индивидуальной клинической симптоматике и учитывая осложнения стероидной терапии. В отдельных клинических ситуациях возможно длительное/постоянное применение дексаметазона в поддерживающих дозах (0,5-4 мг/сутки). Снижение/отмена дозировки дексаметазона до хирургического удаления и/или проведения лучевого лечения нецелесообразно.

3.2.4. Лечение осложнений и симптоматическая терапия

· Рекомендуется проведение терапии бевацизумабом при наличии стойкого, нарастающего отёка после стереотаксической радиотерапии, резистентного к стероидной терапии и вызывающий нарастание неврологической симптоматики [3; 6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Рекомендовано назначение ондансетрона в дозе 8-16 мг за 30–60 минут до начала химиотерапии. Антиэметогенное действие антагонистов 5—НТ3 рецепторов усиливается при комбинации с дексаметазоном. с целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае МГМ меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.

Лечение интракраниальных рецидивов

Стандартных подходов к применению хирургического лечения, радиотерапии и химиотерапии у пациентов с интракраниальными рецидивами не существует. Стратегия лечения вырабатывается на совместном консилиуме радиолога, нейрохирурга, онколога, радиотерапевта. Принципы лечения пациентов с первично выявленными МГМ распространяются на пациентов с интракраниальными рецидивами.

4. Реабилитация

Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после проведения лечения по поводу метастатического поражения головного мозга: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования: анамнез и физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/венным контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом – источником метастазирования в головной мозг [4].

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала лучевого, химиотерапевтического или хирургического лечения интракраниальных рецидивов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнено МРТ исследование головного мозга с контрастированием

Выполнен офтальмологический и неврологический осмотр

Выполнено гистологическое и иммуногистохимическое исследование материала первичной опухоли

Выполнен осмотр нейрохирурга, радиотерапевта

Выполнен осмотр онколога

Проведена рентгенографии органов грудной клетки; ультразвукового исследования брюшной полости, всех групп периферических лимфоузлов, забрюшинного пространства; сцинтиграфии костей

Выполнен общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ), общий анализ мочи

Выполнен пересмотр гистологических препаратов в условиях патоморфологического отделения онкологического учреждения (при выполнении биопсии в условиях онкодиспансера или онкологического отделения многопрофильной больницы)

Этап лечения

Назначена стероидная терапия (при наличии показаний)

Проведено хирургическое лечение (при наличии показаний)в течени 14 дней с момента постановки диагноза(при отсутствии витальных показаний)

Проведено облучение всего головного мозга (при наличии показаний как метода первичного лечения) в течение 2-4 недель с моментапостановки диагноза МГМ

Проведена стереотаксическая радиотерапия (при наличии показаний как метода первичного лечения) в течение 2-4 недель с момента постановки диагноза МГМ

Проведено противоопухолевое лекарственное лечение после получения результатов гистологического и иммуногистохимического исследования после проведения локального лечения, в пределах 2-4 недель после проведения локального лечения МГМ

Соблюдены интервалы между курсами противоопухолевой лекарственной терапии от 21 до 28 дней

Выполнено введение противоопухолевых лекарственных препаратов вместе с инфузионной терапией

Выполнен общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ), общий анализ мочи в процессе лечения

Этап контроля эффективности лечения

Выполнено МРТ исследование головного мозга с контрастированием после окончания лечения и, в дальнейшем, через каждые 3 месяца в течение 1-го года после лечения

Проведена рентгенография органов грудной клетки; ультразвуково г о исследования брюшной полости, всех групп периферических лимфоузлов, забрюшинного пространства; сцинтиграфия костей

Этап проведения сопроводительной терапии

Назначена стероидная терапия (при наличии показаний)

Проведена антибактериальной терапии при постановке диагноза фебрильная нейтропения в стартовой комбинации цефалоспорин не ниже 3-4 поколения и противогрибковый препарат

Проведена коррекция гематологических расстройств

Список литературы

2. Zarmeneh Aly, David M. Peereboom, Combination of Radiotherapy and Targeted Agents in Brain Metastasis: An Update // Current treatment options in neurology.- 2016.-T. 18. № 7. C. 32.

16. May N. Tsao, Dirk Rades, Andrew Wirth, Simon S. Lo, Brita L. Danielson, Laurie E. Gaspar, Paul W. Sperduto, Michael A. Vogelbaum, Jeffrey D. Radawski, Jian Z. Wang, Michael T. Gillin, Najeeb Mohideen, Carol A. Hahn, Eric L. Chang, Radiotherapeutic and surgical management for newly diagnosed brain metastasis(es): An American Society for Radiation Oncology evidence-based guideline // Practical radiation oncology.-2012.-T. 2. № 3. C.210-225.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств

Описание

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании

Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации

Уровни достоверности доказательств

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Приложение А3. Связанные документы

Нормативно-правовые документы, в соответствии с которыми разрабатывались клинические рекомендации:

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм лечения пациентов с 4 и менее метастазами в головном мозге.

Алгоритм лечения пациентов с 5 и более метастазами в головном мозге.

Приложение В. Информация для пациентов

При наличии неврологических симптомов после проведенного лечения необходимо обратиться за консультацией к лечащему врачу. Для профилактики развития новых метастазов в головном мозге необходимо проходить обследование согласно рекомендациям лечащего врача.

При развитии тошноты (рвоты) необходима консультация лечащего врача с целью возможной коррекции противоотечной терапии. Отмена (или прекращение) стероидной терапии возможна только после консультации с лечащим врачом.

В период лечения и наблюдения желательно ограничить прием спиртного и табакокурение. При повышении температуры тела 38°C и выше обратиться к лечащему врачу для решения вопроса о назначении антибиотикотерапии

Приложение Г.

Приложение Г1. Шкала оценки регрессии интракраниальных очагов (RECIST) после лечения [7].

Измеряемые очаги 1

Все измеряемые очаги не визуализируются на контрольной МРТ с контрастированием

Сумма двух перпендикулярных диаметров всех измеряемых очагов уменьшается более чем на 30% от исходной величины.

Сумма двух перпендикулярных диаметров всех измеряемых очагов уменьшается менее чем на 30% или увеличивается менее чем на 20% от исходной величины.

Сумма двух перпендикулярных диаметров всех измеряемых очагов увеличивается более чем на 20% от исходной величины.

Появление новых очагов.

Неизмеряемые очаги 1

Все не измеряемые очаги не визуализируются на контрольной МРТ

Сохранение прежних размеров всех не измеряемых очагов по результатам контрольной МРТ

Увеличение 2 размеров одного или нескольких не измеряемых очагов или

Или появление новых очагов.

2 – в случае проведения радиохирургии, увеличение очагов требует дифф. диагностики с радионекрозом.

Приложение Г2. Индекс Карновского

Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе

Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания

Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания

Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания

Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного

Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе

Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам

Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание

Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация

Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь

Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно

Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия

Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания

Приложение Г3. Оценка статуса больного по шкале ЕСОG

Больной полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90-100% по шкале Карновского)

Больной неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70-80% по шкале Карновского)

Больной способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования (30-40% по шкале Карновского)

Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10-20% по шкале Карновского)

Приложение Г4. Шкала прогноза общей выживаемости GPA

Источник

Имя, Названия, Аббревиатуры, Сокращения
Adblock
detector