Медуллобластома мозжечка у детей прогноз на будущее

Медуллобластома мозжечка у детей прогноз на будущее

Операция не дает лечебного результата при медуллобластоме, и обычно после ее проведения назначают лучевую терапию. Такая практика утвердилась с 1920-х годов, когда впервые было обнаружено, что эти опухоли обладают большой радиочувствительностью. По мере совершенствования планирования схем облучения, разработки нового высоковольтного оборудования, и введения в практику профилактического облучения всего головного мозга и позвоночника удалось увеличить 10-летнюю выживаемость больных до 50%.

Попытки использовать хирургический метод приводят к осложнениям. Однако, хотя эти опухоли являются радиочувствительными, они часто образуют локальные рецидивы, и хирургическое удаление основной массы первичной опухоли снижает риск ее локального рецидивирования. Большинство нейрохирургов стремятся, насколько возможно, максимально удалить опухоль и после операции назначают курс лучевой терапии. Необходимо облучать весь краниоспинальный отдел, причем делать это в возможно более короткий срок после операции.

Следует тщательно планировать схему облучения, уделяя особое внимание облучению основания и ствола мозга, а также ретроорбитальной области. Если при разработке схемы облучения руководствовались анатомическими границами, характерными для взрослого человека, и не учитывали особенности анатомии развивающегося мозга, то для этих областей доза может оказаться недостаточной. В нашей практике обычно используется следующая схема облучения.

1. Облучение всей области мозга с двумя большими латеральными полями по обеим сторонам черепа, включая средний мозг и верхние шейные позвонки до нижней границы С2, в дозе 30 Гр по средней линии в режиме фракционирования в течение 3 недель.

2. Дополнительное облучение области заднечерепной ямки и среднего мозга в дозе 45 Гр в том же режиме. При этом передняя граница поля облучения ограничивается выступом переднего наклоненного отростка клиновидной кости.

3. Одновременно с началом дополнительного облучения области заднечерепной ямки начинают облучение спинного мозга от нижней границы церебральных полей до нижней границы позвонка S2. Таким образом, облучают весь спинной мозг, включая мозговой конус и конский хвост. На спинной мозг дают дозу не менее 30 Гр в продолжение 4-5 недель.

4. На заключительном этапе сеанса облучения заднечереп-ную ямку облучают в еще большей дозе. Таким образом, суммарные дозы на головной мозг составляют: для заднечереп-ной ямки 50-55 Гр за 6-7 недель; на средний мозг 45 Гр за 5-6 недель; на полушария и переднюю часть 35 Гр за 4 недели, и на спинной мозг минимум 30 Гр за 4-5 недель.

5. При распространении опухоли, которое выявляется с помощью миелографического или магнитно-резонансного исследования, эффективно дополнительное облучение некоторых отделов спинного мозга.

luchevaia terapia pri medulloblastomeСхема краниоспинального облучения.
Схематически показано расположение полей при краниоспинальном облучении больных с медуллобластомой и другими опухолями, которые распространяются с цереброспинальной жидкостью.

При облучении спинного мозга необходимо регулярно проводить анализ крови, хотя при выбранной схеме облучения и дозовых нагрузках лишь в редких случаях приходится прерывать курс лечения. Однако к концу курса терапии уровень лейкоцитов часто снижается до 2 х 109/л.

Облучение черепа и спинного мозга имеет ряд недостатков. К счастью, у подавляющего большинства больных к моменту облучения уже не происходит рост костей черепа, и поэтому облучение лишь в крайне редких случаях вызывает снижения объема черепа. Тем не менее после облучения позвоночника и гипофиза следует ожидать некоторого укорачивания роста (особенно это ощущается в сидячей позе).

Вместе с тем, такие органы, как щитовидная железа, гортань, пищевод, зобная железа и сердце, расположенные вдоль средней линии, лежат прямо на пути выходного пучка, а почки и яичники, даже при тщательном планировании схемы облучения, могут получить значительную дозу рассеянного излучения. Поэтому необходимость облучения позвоночника подвергается сомнению, особенно если принимать во внимание, что метастазы в спинной мозг наблюдаются только у 10% детей.

Несмотря на эти опасения и возможность развития дефектов познавательной деятельности и обучаемости, свыше 75% вылеченных детей ведут нормальный образ жизни, и по крайней мере в одном исследовании показано, что интеллектуальные способности у них не нарушены. Тем не менее всегда следует иметь в виду потенциальный риск облучения ЦНС.

1748МРТ при медуллобластоме

Детей с признаками рецидива обычно лечат химиотерапией. Этот метод также используется в качестве первичного метода лечения маленьких детей (в возрасте до двух лет), для которых облучение ЦНС оказывается особенно опасным. Используют препараты и их комбинации, растворимые в липидах. Обычно наблюдается кратковременный лечебный эффект, и применение комбинированной терапии в случае рецидива, наступившего вскоре после облучения краниоспинальной области, может оказаться невозможным из-за последствий облучения большого участка костного мозга.

Метотрексат, который проявляет некоторое лечебное действие, нельзя применять в течение 6 месяцев после проведения курса лучевой терапии, поскольку препарат способен вызывать лейкоэнцефалопатию.

Применение химиотерапевтических рецептур обладает большим лечебным действием, чем изолированное назначение препаратов. Сообщалось, что рецептуры эффективны в 75% случаев. Недавно продемонстрирована эффективность цисплатина и карбоплатина. Все чаще химиотерапия используется при лечении рецидивирующей злокачественной глиомы у детей, и в нескольких исследованиях получены обнадеживающие результаты с использованием ЦХНМ, винкристина и преднизолона.

У больных с рецидивом опухоли повторная лучевая терапия часто приводит к неплохому симптоматическому эффекту, особенно если первичное лечение проводили, по крайней мере, три года назад.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Медуллобластома

Что такое медуллобластома?

Медуллобластома — это злокачественная опухоль головного мозга. Она является наиболее распространенной злокачественной опухолью головного мозга у детей; на ее долю приходится 20% от всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС). В США ежегодно регистрируется 250–500 случаев медуллобластомы у детей.

Эти опухоли чаще всего возникают у детей младше 16 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 9 лет. Тем не менее, медуллобластомы могут наблюдаться у подростков старшего возраста и, реже, у взрослых.

medulloblastoma together russian?fmt=png

Медуллобластома возникает в мозжечке. Мозжечок находится в области головного мозга, называемой задней черепной ямкой.

Медуллобластома возникает в мозжечке — областивзатылочной части головного мозга. В частности, мозжечок находится в нижней затылочной части головного мозга, в области, называемой задней черепной ямкой. Мозжечок отвечает за контроль движения, равновесия, осанки и координации.

Медуллобластомы — этобыстрорастущие опухоли;они часто распространяются на другие части головного и спинного мозга. Большинство медуллобластом расположены в середине мозжечка у четвертого желудочка.

На основе молекулярных особенностей опухолевых клеток медуллобластомы можно разделить на четыре подгруппы.

Конкретная подгруппа медуллобластомы влияет на прогноз заболевания. Врачи используют подгруппы для классификации пациентов по категориям риска. Эта информация помогает врачам планировать соответствующее лечение.

Лечение медуллобластомы включает в себя хирургическую операцию для удаления максимального количества опухолевых клеток. Затем применяют лучевую терапию, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки. В дополнение к хирургической операции и лучевой терапии используется химиотерапия.

Общая выживаемость детей с медуллобластомой, при отсутствии распространения заболевания на другие области, составляет 70–80%. При распространении заболевания на другие области средняя выживаемость составляет около 60%. Однако лечение и прогноз могут зависеть от конкретного вида и молекулярной подгруппы медуллобластомы.

Факторы риска для медуллобластомы

С развитием медуллобластомы связаны определенные изменения в генах и хромосомах опухолевой клетки. Чаще всего причина этих генетических изменений неизвестна.

Чаще всего медуллобластомы диагностируются у детей в возрасте от 5 до 9 лет. Это заболевание редко возникает у грудных детей и взрослых. Медуллобластома несколько чаще возникает у мальчиков, чем у девочек.

Для некоторых детей может существовать повышенный риск развития опухолей головного мозга из-за наличия редких врожденных патологических состояний. К таким синдромам относятся синдром Горлина, синдром Турко и синдром Ли-Фраумени.

Признаки и симптомы медуллобластомы

Симптомы медуллобластомы у детей зависят от нескольких факторов: размера и расположения опухоли, возраста и стадии развития ребенка.

При распространении опухоли на спинной мозг могут проявляться такие симптомы:

Диагностика медуллобластомы

Врачи проверяют наличие медуллобластомы несколькими способами.

Для классификации медуллобластом по результатам гистологического исследования используются такие микроскопические характеристики опухолевых клеток, как размер и форма.

Анапластические и крупные клетки часто встречаются вместе и группируются в крупноклеточные анапластические (LCA) опухоли.

Медуллобластома на МРТ в сагиттальной плоскости

Медуллобластома на МРТ в осевой проекции

Молекулярные варианты медуллобластомы

Ткань из опухоли также анализируют на биомаркеры, которые дают информацию о генетических и молекулярных особенностях опухолевых клеток. На основе молекулярного варианта медуллобластомы группируются в подгруппы WNT и SHH, группу 3 или группу 4.

Расположение опухоли в мозжечке может дать представление о молекулярном варианте медуллобластомы. Опухоли WNT обычно образуются вдоль средней линии мозжечка. Опухоли SHH обычно обнаруживаются в боковой части мозжечка.

Определение стадии развития медуллобластомы

Для классификации пациентов с медуллобластомой и прогнозирования исходов используются результаты гистологического исследования тканей и сведения о молекулярных особенностях опухолевых клеток. Это помогает врачам точнее соотнести план лечения с группой риска.

Медуллобластома также может быть классифицирована по наличию метастазов:

Прогноз при лечении медуллобластомы

Общая 5-летняя выживаемость детей с медуллобластомой, при отсутствии распространения заболевания на другие области, составляет приблизительно 70–80%. Для пациентов с высоким риском выживаемость составляет около 60–65%.

Факторы, влияющие на вероятность выздоровления:

Подгруппа медуллобластомы Общие характеристики пациента Результаты гистологического исследования Наличие метастазов при диагностике 5-летняя выживаемость Общий прогноз
Подвид WNT

10% медуллобластом Наиболее часто встречается у детей старшего возраста и подростков, редко — у грудных детей Классическая;
очень редко крупноклеточная анапластическая 5–10% Выживаемость >90% Очень благоприятный Подвид SHH

30% медуллобластом Чаще всего встречается у детей младше 3 лет и подростков старшего возраста/взрослых Нодулярная десмопластическая; MBEN; классическая;
крупноклеточная анапластическая

15–20% Выживаемость

75% Смешанный, но для грудных детей прогноз более благоприятный Группа 3

25% медуллобластом Наиболее часто встречается у детей грудного и младшего возраста; редко — у подростков; чаще — у представителей мужского пола Классическая и крупноклеточная анапластическая

30–45% Выживаемость

50% Неблагоприятный Группа 4

35% медуллобластом Встречается во всех возрастных группах, но редко — у грудных детей; чаще — у представителей мужского пола Классическая; редко крупноклеточная анапластическая

35–40% Выживаемость

Лечение медуллобластомы

Лечение медуллобластомы включает в себя хирургическую операцию, лучевую терапию головного мозга и позвоночника (кроме грудных детей и детей младшего возраста) и химиотерапию.

В рамках современных подходов к лечению медуллобластомы, основанных на оценке риска, пациенты классифицируются в зависимости от клинических и молекулярных особенностей опухоли и прогнозируемых исходов. Врачи принимают во внимание следующие факторы:

Цель подхода, основанного на оценке риска, заключается в обеспечении выживания при одновременном снижении риска побочных эффектов лечения. Для пациентов, у которых прогнозируется благоприятный исход, более низкая интенсивность терапии может уменьшить степень выраженности долгосрочных проблем, вызванных облучением и химиотерапией. Для пациентов с высоким риском более интенсивная терапия может повысить вероятность излечения.

Пациентам может быть предложено лечение в рамках клинического исследования.

Хирургическая операция для удаления максимального количества клеток опухоли является основным методом лечения медуллобластомы. Ее цель — тотальная резекция (полное удаление) опухоли. Однако расположение опухоли может ограничивать возможность ее полного удаления.

После хирургической операции обычно проводится лучевая терапия. Доза лучевой терапии зависит от стадииразвития заболевания.. Из-за возможного возникновения отдаленных последствий лечения лучевую терапию не применяют для очень маленьких детей.

Протонная лучевая терапия: этот вид лучевой терапии позволяет изменять количество энергии и глубину проникновения в опухоль в зависимости от ее формы и размеров. Излучение может не проникать за пределы области опухоли. Это означает отсутствие влияния на здоровые ткани и органы с другой стороны от опухоли и позволяет врачам направлять на опухоли высокодозное излучение, а также сводить к минимуму повреждение соседних здоровых клеток. Протонная терапия проводится не во всех медицинских центрах.

photo beam radiation illustration together?fmt=png

Лучевая терапия позволяет уменьшить размеры опухоли и уничтожить злокачественные клетки с помощью ионизирующего излучения, рентгеновских лучей или протонов. Излучение повреждает ДНК внутри опухолевых клеток.

proton beam radiation illustration together?fmt=png

В протонной терапии в качестве источника энергии используются протоны. Протонное излучение может не проникать за пределы области опухоли и позволяет врачам направлять на опухоли высокодозное излучение, а также сводить к минимуму повреждение соседних здоровых клеток.

Для лечения медуллобластомы совместно с лучевой терапией и хирургической операцией обычно используется химиотерапия. У очень маленьких детей химиотерапия может использоваться для отсрочки лучевой терапии до того момента, когда ребенок подрастет. Можно также использовать высокодозную химиотерапию с аутологичной трансплантацией стволовых клеток.

Медуллобластома у грудных детей

Подгруппа SHH является наиболее распространенной медуллобластомой у детей в возрасте до 3 лет, за которой следуют опухоли группы 3. Для опухолей SHH у грудных детей характерны благоприятные результаты гистологического исследования и молекулярный профиль. Для этих детей часто бывает эффективно проведение хирургической операции с последующей химиотерапией без облучения.

Медуллобластому, не относящуюся к подвиду SHH, у младенцев лечить сложнее, особенно при метастазировании опухоли. Можно попытаться применить такие методы лечения, как фокусная лучевая терапия и высокодозная химиотерапия с ауто-ТГСК, однако добиться излечения сложно. В некоторых случаях побочные эффекты могут перевешивать возможные преимущества.

Жизнь после медуллобластомы

Более глубокое понимание молекулярных основ возникновения медуллобластомы в последние годы привело к улучшению показателей выживаемости. Тем не менее, пациенты, перенесшие медуллобластому, часто страдают от различных осложнений, связанных с лечением. Необходимо обеспечить постоянное последующее наблюдение для мониторинга рецидива заболевания и устранения долгосрочных и отдаленных последствий лечения. Наблюдение должно также включать соответствующий курс реабилитации и консультации невролога.

Примерно у 25% детей, перенесших хирургическую операцию на медуллобластоме, возникает синдром задней черепной ямки. Этот синдром обычно развивается в течение нескольких дней после хирургического вмешательства. Симптомы включают в себя изменения в речи, глотании, двигательной функции и эмоциях. Симптомы могут быть как слабо выраженными, так и тяжелыми. У большинства детей со временем наблюдается улучшение. Причина развития синдрома задней черепной ямки неизвестна, и невозможно предсказать, у кого он возникнет.

Для выживших после медуллобластомы существует повышенный риск специфических отдаленных последствий, связанных с лечением. К ним относятся нарушения эндокринных и когнитивных функций, слуха, фертильности, функции сердца и легких, а также повышенный риск развития вторичного рака. Дети, проходящие лечение медуллобластомы, часто испытывают трудности в школе, на работе и в отношениях. У них может быть более слабое физическое развитие и функциональный статус. Важно проходить регулярные медицинские осмотры и обследования у врача-терапевта, чтобы выявить возможные проблемы со здоровьем, которые могут развиться спустя годы после лечения. Такие средства поддержки, как ресурсы, посвященные психическому здоровью, и научно-образовательные ресурсы, также могут помочь бывшим пациентам.

Источник

Медуллобластома мозжечка у детей прогноз на будущее

Медуллобластома составляет 14-20% внутричерепных опухолей у детей и занимает второе по частоте место среди опухолей задней черепной ямки после мозжечковой астроцитомы. Медуллобластома чаще всего возникает в первую декаду жизни и в два раза чаще встречается у мальчиков. Отмечены случаи у новорожденных.

Медуллобластома является злокачественной быстро растущей опухолью, происходящей из недифференцированных нервных клеток. Точная гистологическая классификация затруднительна из-за примитивной природы опухоли. Часто медуллобластому относят к примитивным нейроэктодермальным опухолям (ПНЭО), хотя по современным представлениям она имеет как гистологические, так и молекулярные отличия (Rostomily et al., 1997; Nicholson et al., 1999). Последние включают аномалии 17 хромосомы, в противоположность мутациям гена HASH1, распространенным при ПНЭО и не встречающимся при медуллобластомах (Cohen и Duffner, 1994; Ellison et al., 2003).

Идентификация мутации РТСН1 при спорадических медуллобластомах выявила роль мутаций сигнального пути «sonic hedgehog». Генетическое нарушение этого пути при медуллобластоме приводит к патологической активации сигнального каскада и туморогенным эффектам (Taipale и Beachy, 2001). Стадирование медуллобластомы имеет особую прогностическую важность и определяет тактику лечения (Packer et al., 1999). Опухоль слабо отграничена от нормальных тканей. В опухоли обнаруживается обилие мелких округлых клеток без определенного паттерна, с частыми митотическими фигурами. Медуллобластома обычно возникает в черве мозжечка в области крыши четвертого желудочка.

Она распространяется к дорсальной части червя и в просвет четвертого желудочка, вызывая гидроцефалию. Часто возникают метастазы по пути оттока СМЖ, и для определения распространения опухоли требуется визуализация спинномозгового канала. Могут возникнуть метастазы за пределы ЦНС, особенно после операции, поражаются преимущественно кости и лимфоузлы (Duffner и Cohen, 1981).

Основными клиническими признаками являются внутричерепная гипертензия и атаксия. Атаксия обычно поражает туловище или обе нижние конечности, с тенденцией к падениям назад или вперед. Симптомы повышенного ВЧД выражены и могут быть изолированными. Полная симптоматология развивается быстро, в течение нескольких недель, отек диска зрительного нерва часто отсутствует. Могут выявляться двусторонние пирамидальные знаки. Часто выражена кахексия. В отдельных случаях рано происходит множественное поражение черепных нервов, спинальная корешковая боль или даже параплегия, что указывает на метастатическую диссеминацию.

Картина медуллобластомы на КТ или МРТ очень типична. Опухоль округлая, располагается срединно и имеет несколько меньшую плотность, чем окружающая паренхима, на снимках без контрастирования. Плотность значительно и гомогенно увеличивается при введении контраста. В некоторых случаях видны небольшие кистозные области, кровоизлияния или кальцификация. Практически всегда имеется гидроцефалия.

Лечение медуллобластомы начинается с удаления опухоли, по возможности полного, так как тотальное удаление с последующей лучевой терапией всей ЦНС дает лучший исход, чем частичное. Лучевая терапия играет главную роль в увеличении выживаемости. Применение высокоэнергетических источников и повышенных доз внесло вклад в значительное повышение выживаемости (Cohen и Duffner, 1994).

Рекомендованные дозы составляют в настоящее время 50-55 Гр для задней черепной ямки и 35-40 Гр для спинного мозга. Изолированная химиотерапия винкристином, цисплатином, нитрозомочевиной или различными комбинациями алкилирующих агентов, таких как ломустин (CCNU), метотрексат, кармустин (BCNU), цисплатин и преднизолон, является эффективной и показана для детей младше двух лет, пациентов с частичным удалением опухоли или вовлечением ствола мозга (Packer et al., 1994), которое может быть выявлено с помощью радиологических критериев; она показана не для всех пациентов.

Место химиотерапии относительно оперативного лечения являлось предметом горячих дискуссий. Нашли применение повышенные дозы химиотерапии с забором аутологичных стволовых клеток (Perez-Martinez et al., 2004). Недавно Rutkowsky (2005) применял изолированную химиотерапию для лечения детей младшего возраста; частота полной ремиссии составила 80%, и этот метод может стать правилом в лечении детей младшего возраста.

Исходы у детей с медуллобластомами улучшились в течение последних двух десятилетий. Приблизительно 75-80% детей, получавших лечение в крупных центрах, были живы через пять лет после лечения, и 50% — через 10 лет (Cohen и Duffner 1994); химиотерапия может дать показатель выше 80%. Качество жизни не всегда удовлетворительное; многие дети имеют когнитивные, поведенческие и эндокринологические осложнения в результате лучевой терапии. Значительная потеря IQ наблюдается у 25% детей, облученных до семи лет (Packer et al., 1989).

Таким образом, в настоящее время имеется тенденция к ограничению доз облучения и более широкому применению химиотерапии, и имеются серьезные основания для предпочтения изолированной химиотерапии в этой возрастной группе (De Angelis, 2005).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2018

Источник

Имя, Названия, Аббревиатуры, Сокращения
Adblock
detector